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Caso clínico interactivo

Profilaxis de EVC en paciente con fibrilación auricular

  • Presentación del caso y motivo de consulta

    Mujer de 70 años con antecedente de hipertensión en tratamiento con losartán 50 mg cada 24 horas, DM2 tratada con metformina 850 mg cada 8 horas y empagliflozina 25 mg cada 24 horas, así como cardiopatía isquémica y colocación de un stent en la arteria circunfleja hace 20 años, por lo que se encuentra en tratamiento con clopidogrel 75 mg al día y metoprolol 50 mg cada 12 horas. Además, cuenta con antecedente de un evento cerebrovascular isquémico menor (NIHSS 4) hace 9 años, sin secuelas aparentemente significativas, aunque con una queja subjetiva de memoria y deterioro cognitivo en estudio. Acude a consulta de cardiología por antecedente de disnea por esfuerzos (NYHA 2) que ha progresado en los últimos 3 meses, ortopnea y edema periférico.

  • Exploración física

    Signos vitales:

    • FC: 76 lpm
    • TA: 116/70 mm Hg
    • FR: 14
    • SpO2: 95%
    • Abdomen blando depresible, sin datos de irritación peritoneal; a la exploración ginecológica, se aprecian genitales de acuerdo con el sexo, sin datos de inflamación cervical o infección.

  • Estudios complementarios

    • Ecocardiograma de 2023: FEVI del 51%, adecuada movilidad ventricular, estenosis mitral severa (área valvular de 0.8 cm2, con gradiente de 11 mmHg), así como estenosis aórtica leve e insuficiencia tricúspidea leve y diámetro auricular incrementado, de 42 mm, sin derrame pericárdico y presión de arteria pulmonar de 55 mmHg, con velocidad de regurgitación tricúspidea de 3 m/s.
    • Como parte del protocolo prequirúrgico, se realizó arteriografía coronaria documentando estenosis significativa del 60% en la arteria coronaria izquierda y tercio medio y distal de descendente ventricular anterior (50%).
    • Electrocardiograma de 12 derivaciones.

    Laboratorios:

    • Biometría hemática: HB 12.5 g/dL (12-17); VCM 93 fL (80-100); HCM 32 pg (26-34); leucocitos 3.95, × 10^6/UL (4-11); con 35% de linfocitos (25-50%) y 65% de neutrófilos (50-80%), 105,000 plaquetas (150-450,000).
    • Química sanguínea: glucosa 95 mgdL; creatinina 1 mg/dL (0.7-1.2); BUN 21 mg/dL (7-19), urea 35 mg/dL (15-43).
    • BNP: 120 (< 50), troponina I-h 50 (< 1).

  • Pregunta

    Se decide cirugía de reemplazo valvular con prótesis mitral biológica y en el mismo procedimientobypassarterial. ¿Cuál de las siguientes opciones es incorrecta?

    1. A.
    2. B.
    3. C.
    4. D.
    5. E.
    6. F.

  • Discusión

    La warfarina está indicada en pacientes con estenosis mitral moderada a severa, prótesis mecánica, tasa de filtrado glomerular menor a 15 mL/min o síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, y una vez corregida, la estenosis mitral ya no representa una contraindicación para el uso de rivaroxabán, siempre que la prótesis sea funcional y no sea mecánica (opción A).

    El uso de antiagregantes no es una contraindicación para los anticoagulantes, a menos que haya existido un episodio de sangrado documentado, en cuyo caso la terapia a la que se le dará prioridad dependerá de la temporalidad y el contexto (opción B).

    Por otro lado, el estudio AFIRE permitió demostrar que en pacientes con cardiopatía isquémica crónica y antecedente de revascularización se puede suspender el antiagregante y utilizar como terapia de mantenimiento rivaroxabán (opción D). Además, el estudio PIONEER AF-PCI demostró que dosis muy bajas de clopidogrel (2.5 mg cada 12 horas) o dosis bajas (15 mg al día) pueden utilizarse con ácido acetilsalicílico y clopidogrel (escala DAPT) o sólo ácido acetilsalicílico, respectivamente, con los mismos beneficios clínicos y sin mayor riesgo de sangrado (opción E).

    Finalmente, el estudio COMPASS demostró que, en pacientes sin fibrilación auricular, el uso de rivaroxabán 2.5 mg al día y ácido acetilsalicílico 10 mg al día es superior a monoterapia con ácido acetilsalicílico en prevención de reinfartos o muerte cardiovascular en pacientes con cardiopatía isquémica (opción F).

  • Referencias

    Gibson CM, Mehran R, Bode C, Halperin J, Verheugt FW, Wildgoose P, et al. Prevention of Bleeding in Patients with Atrial Fibrillation Undergoing PCI. N Engl J Med [Internet]. 22 de diciembre de 2016 (consultado el 11 de febrero 2025); 375(25):2423-2434. Disponible en: https://doi.org/10.1056/nejmoa1611594 Steffel J, Eikelboom JW, Anand SS, Shestakovska O, Yusuf S, Fox KAA. The COMPASS Trial: Net Clinical Benefit of Low-Dose Rivaroxaban Plus Aspirin as Compared With Aspirin in Patients With Chronic Vascular Disease. Circulation [Internet]. 7 de julio de 2020 (consultado el 11 de febrero 2025);142(1):40-48. Disponible en: https://doi.org/10.1161/circulationaha.120.046048 Yasuda S, Kaikita K, Akao M, Ako J, Matoba T, Nakamura M, et al. Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation with Stable Coronary Disease. N Engl J Med [Internet]. 19 de septiembre de 2019 (consultado el 11 de febrero 2025); 381(12):1103-1113. Disponible en: https://doi.org/10.1056/nejmoa1904143t

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